스티븐존슨증후군

스티븐존슨증후군

 

모든 의약품은 인체에 들어가면 투여경로(경구, 근육, 정맥 등)를 불문하고 기대하는 작용(약효)뿐만 아니라 기대하지 않았던 작용(이상반응, adverse drug reaction)이 동시에 나타난다. 이러한 기대 작용 외의 작용을 약물이상반응이라 한다. 약물의 이상반응 중 예측가능하고, 적절한 정보제공으로 예방 가능한 범위가 70-80%라고 하니, 나머지 20-30%는 약물이상반응로 생명과 신체에 치명적인 악결과를 초래할 수 있다는 것이다. 질병을 치료하기 위한 투약이 도리어 생명과 신체에 치명적인 악결과를 초래할 수 있다고 하고, 그 가능성이 생각보다 높다는 것이 현대 의학의 역설이다.

 

약물이상반응은 오심이나 어지러움, 피부발진 등에서부터 쇼크로 인한 사망에 이르기까지 매우 다양하게 나타난다. 세계보건기구는 질병의 예방, 진단, 치료 또는 생리적 기능의 완화를 목적으로 인체에 상용량을 투여했을 때 나타나는 유해하고 기대하지 않았던 반응(과용량, 중독, 남용에 의한 경우는 제외)을 약물이상반응이라 정의하고 있다. 반면 미국 식품의약품안전청(FDA)는 상용량에서 생긴 유해반응 뿐 아니라 고의 또는 실수로 약제를 과용량, 남용했을 때 발생하는 부작용과 금단증상, 기대했던 약리 작용이 나타나지 않는 경우도 약물이상반응에 포함시키고 있다.

 

약물이상반응은 원인에 따라 명확한 것(definite, 이미 알려진 부작용으로 약제투여로 반응이 즉각 나타나고 약제를 중단시 반응이 없어지고, 다시 투여시 다시 나타남)도 있지만, 반드시 명확하게 그 원인이 밝혀지지 않는 경우도 있다. 또한 약물이상반응은 그 반응 정도에 따라 부작용에 대한 치료가 필요 없고 의심되는 약제의 투여를 중지해도 되고, 안해도 되는 미약한 것이 있는가 반면(mild/minor), 증상이 현저하기는 하나 생체 중요기관에 대한 영향은 경미한 정도로 의식 상실이나 심기능 부전 등은 나타나지 않으나 병원에서의 치료가 필요한 경우(중등도, moderate), 그리고 치명적인 위험이 있고 짧은 기간 동안이라도 생체 중요기관에 심각한 영향이 있는 것도 있다.(중증, severe)

 

약물이상반응은 발생빈도에 따라 10% 이상인 경우 흔한 것으로 평가하고(common), 1-10%의 경우 때때로(occasional)라고 평가하며, 0.1-1%의 경우 드물다(rare)라고 평가한다. 그리고 0.1% 미만인 경우 매우 드물다고 평가한다.(very rare) 약물이상반응은 발생기전에 따라 ① 특발성 반응(idiosyncrasy), ②과민반응(hypersensitivity), ③ 약물상호작용(drug interaction), ④ 약리학적 반응(pharmacological)으로 구분한다.

 

약물의 부효과 (Side effect)는 상용량에서 약리작용상 발현되며 예측 가능하고, 유익성과 유해성을 비교 검토하고 미리 예방 가능한 문제는 해결하면서 사용한다. 예를 들어, 약 복용 중 위에 문제가 생길 염려가 있는 경우 제산제를 함께 처방해서 위 문제를 사전에 해결하는 것이다.

 

약물의 독성작용(Toxic effect)은 상용량이나 과용량에서 화학작용으로 생기며, 기능 장애나 구조적 손상을 유발한다. 예를 들어, 무과립구증 등 혈액 이상, 신부전, 탈모증, 근육통, 발작, 신경증, 디기탈리스 독성, 추체외로 증후군, 마비, 간경화, 비타민 부족증 등이 해당한다.

 

약물의 과민반응 (Hypersensitivity effect)은 상용량 이하 용량에서 특정한 약품에 노출되었을 때 특이적인 증상과 과민성을 나타낸다. 이 때 증상은 간단한 피부발진, 소양증, 두드러기에서부터 매우 심각한 호흡장애, 기관지수축, 저혈압, 아나필락틱 쇼크 등 다양하게 나타난다.

 

약물의 특이적 반응 (Idiosyncratic effect)은 상용량에서 약물, 단백질, 기타 물질에 대하여 개체적인 특이 반응에 속하며 정확한 기전은 밝혀지지 않았지만 약물대사에서의 유전적인 차이에 기인되는 것으로 생각된다. 예를 들면, 무과립구증, 발열, 신 및 간기능 이상, 오심, 설사, 위장관 장애, 소화성 궤양, 발작, 용혈성 빈혈, 발작, 간염, 간세포 괴사 등에 포함된다.

 

미국의 경우(Boston collaborative drug surveillance program), 약물요법중 사망환자는 1,000명당 1.5명이고, 이중 52%는 자살목적이나 사고로 인한 과용량이다. 6%는 항암제, 3%는 일반적인 약물요법 중 발생한 경우였다. 약물이상반응의 발생빈도가 가장 높은 것은 치료영역이 좁은 항암제, 항부정맥제, 항경련제로 약물 투여환자의 30% 정도에서 약물이상반응이 나타났고, 그 사례중 10%는 심각한 경우로 오심, 설사, 구토, 피부발진 및 어지러움 등이었다. 정상적인 약물요법 중 사망하는 경우는 극히 드물지만, 급성약물반응으로 신체적 손상 및 합병증이 유발되어, 병원 입원, 입원기간의 연장, 정신적 경제적 손실을 입게 된다.(가장 안전한 약으로 알고 있는 아스피린 계열 약물의 복용환자의 사망자는 해마다 1만 6,500명으로 에이즈 사망자 수와 거의 같다고 함)

 

의약전문인(약사, 의사)들이 보고해야 할 약물이상반응은 ① 새로운 부작용, ② 이미 알려진 것이나 상당기간 치료가 필요한 부작용, ③ 신중히 취급되어야 할 것으로 판단되는 부작용, ④ 오남용으로 인한 부작용, ⑤ 약물 상호작용에 관한 정보 등이다.

 

아래 사진은 약물 이상반응으로 스티븐존슨증후군, 표피성괴사융해반응이 일어난 케이스이다. 지금 현재는 시력, 시야의 장애가 남게 되었고, 피부질환은 어느 정도 극복되었지만, 환자가 겪었던 끔찍함이란 말로 표현하기 어려울 정도였다.

 

환자는 발열, 설사 등으로 동네 의원에 내원하였다. 의료진은 급성 인후두염, 위장염 및 결장염, 위궤양, 알레르기 비염 진단하에 린코마이신을 주사하고, 타이레놀, 캐롤에프, 스맥타현타액, 페니라민, 큐란 2일분을 처방하였다.

환자는 처방된 약을 약국에서 구입하여 복용하였는데 다음날 두드러기, 재채기, 콧물, 가래 등의 증상으로 다시 동네 의원에 내원하였다. 의료진은 만성비염, 알레르기비염, 기관지염, 위궤양으로 진단하고, 전날과 같이 린코마이신 주사를 한 다음, 타이레놀, 시네츄라시럽, 큐란, 에바스텔, 코데날, 소론도 약을 2일치 처방해 주었다.

 

환자는 2차 내원시 처방한 약을 약국에서 구입하여 복용하였다. 그런데 환자는 2차 처방한 약을 복용한 이후 눈의 이물감, 충혈, 통증이 발생하여 동네 안과의원을 내원하였고, 안과의료진은 결막염 진단하게 톨론점안액, 레보스타점안액을 처방하였다.

 

환자는 다음날 새벽 호흡곤란 증세가 나타나서 대학병원 응급실로 내원하였고, 응급실 내원 당시 두드러기, 목과 피부의 발적, 39고 발열, 발한, 두통, 연하통 증상을 호소하였습니다. 대학병원에서 이비인후과, 내과 진료를 받았으나, 열이 떨어지지 않았고, 다음날 새벽 무렵에는 호흡곤란 증상이 심해져 중환자실로 전실되어 기관 삽관을 하였다. 이후 두드러기가 얼굴, 상반신 전체, 하지로 퍼지면서 수포가 발생하였고, 대학병원 의료진은 환자에 대하여 스티븐존슨증후군으로 진단하였다. 환자의 피부괴사는 전신표피면적의 35%까지 진행되었고, 구강, 혀, 인두 및 후두, 각결막까지 진행되어 스티븐존슨증후군이 독성표피괴사용해증으로 악화되었다. 이후 환자는 상처부위 치료, 패혈증에 대한 치료를 받은 후 퇴원을 하였고, 현재 얼굴과 등 부위에 괴색소침착 및 반흔의 추상장해가 있고, 양안 중심부 각막 혼탁으로 인해 신력이 우안 0.1, 좌안 0.02로 저하되었으며, 시효율은 우안 57%, 좌안 0%인 상태가 되었다.

 

이 사건 경과를 보면, 일상 생활에서 흔히 발생할 수 사례라는 것을 알 수 있다. 감기가 걸려서 의원을 방문하였고, 의원에서 처방한 약을 약국에서 구입해서 복용한 것이 전부이다. 그리고 다음날 두드러기, 발진 등이 생겨서 다시 의원을 방문하였고, 의원은 대수롭지 않게 전날과 동일한 처방을 한 것이 전부이다.

 

그런데, 법원은 이 사건에서 동네의원의 과실책임을 인정하였다.(1심에서 20%의 책임이 인정되었고, 의료진이 항소하였으나, 항소가 기각되었으며, 대법원에 상고하였으나 상고가 기각되어 확정되었다.)

 

법원이 의료진의 과실 책임을 인정한 사유를 살펴보자.

우선, 환자는 이건 의원을 방문하기 4주 이전에 다른 병원에서 진료를 받거나 투약을 받지 않았는데, 이건 의원에서 처방한 타이레놀, 캐롤에프, 큐란, 린코마이신은 두드러기, 발진 등 부작용을 유발할 수 있고, 스티븐존슨증후군을 유발할 수 있다는 사실을 인정한 다음, 1차 내원시 처방한 약이 환자에게 나타난 스티븐존슨증후군의 원인일 가능성은 있으나, 스티븐존슨증후군은 발병기전이 명확하지 않고, 발병여부를 예측하기 어려운 질환이므로,1차 내원시 환자의 증상에 비추어 1차 진료 당시 진단이나 처방은 문제가 없다고 평가하였다. 다만, 1차 진료당시 발열, 설사 증상은 있었으나 두드러기, 발진,가려움증 등의 증상은 호소하지 않았는데, 1차 진료후 24시간만에 눈이 충혈된 상태로, 얼굴, 목 부위 두드러기 증상을 호소하면서 2차 내원한 경우 두드러기 등 증상이 1차 진료당시 진단한 병증의 진행경과에 따른 증상으로 보기 어려우므로, 적어도 1차 처방한 약으로 인한 약물부작용을 의심해야 한다고 평가하였다. 그런데, 의료진이 1차 처방약 투약을 중단시키거나 약물 부작용 여부에 대한 감별진단을 하지 아니한채, 환자의 증상을 음식물에 의한 과민반응으로 판단하여 1차 처방과 동일하게 스티븐존슨증후군을 유발할 수 있는 타이레놀, 큐란, 린코마이신을 다시 처방하였는데, 이는 2차 진료 및 처방에 있어서 약물부작용을 의심하지 못하여 그에 대한 검사나 처치를 시행하지 않은 과실이 있다. 재판부는 약물부작용을 의심하지 못한 과실을 인정하면서도, 스티븐 존슨증후군의 발생에 대한 직접적인 과실이 없는 점, 환자의 체질적인 소인도 스티븐존슨증후군의 발병과 관련이 있는점, 2차 처방을 하지 않고 투약을 중단하였더라도 이미 발생한 스티븐존슨증후군의 진행 자체를 막을 수 없는 점 등을 고려하여, 의료진의 책임범위를 20%로 제한하였다.

 

이건에서 중요한 것은 의사도 신이 아니기 때문에 재판부가 처음부터 스티븐존슨증후군을 진단하지 못한 것에 대한 책임을 묻지 않았다. 그런데, 1차 내원 이후 환자에게 새로운 증상인 두드러기, 발진, 가려움증이 발생하였을 때 의사라면 적어도 약물에 의한 이상반응을 의심해야 한다는 것이다, 환자가 기존에 발진이나 두드러기 등을 호소할만한 질병이 없었음에도 불구하고 의료진이 약물에 의한 발진 등을 의심하지 못하고, 감별하지 못했다면 의사로서 책임이 있다고 할 수 밖에 없다는 것이다. 의사측이 대법원까지 상고한 것을 보면, 자신이 뭘 그렇게 잘못했냐고 항의한 것일 수 있다. 그러나, 환자의 생명을 다루는 직업인 이상 자신의 진단이나 처방상의 문제에서 자유로울 수는 없다. 내가 한 처방이, 내가 투여한 약물로 인해 백만분의 일이라 할지라도 환자의 생명을 앗아갈 수 있다는 점을 염두해 두고 진료를 해야 하는 것이 의료인의 숙명인 것이다. 아무리 부작용이 희소하다고 하더라도 설명의무가 면제될 수 없는 것과 같은 이치이다. 한 영혼은 우주보다 귀하기 때문이기도 하다. 끝.