약물부작용 = 스티븐존슨증후군과 드레스신드롬

약물부작용 = 스티븐존슨증후군과 드레스신드롬

 

약국에서 판매하는 일반의약품인 감기약을 구입하여 경구로 복용하고 나서 양안 실명이 될 수 있다는 사건이 현실로 발생하였다. 항경련제를 복용하고 나서 시력이 손상될수 있고, 스티븐존슨증후군을 조기에 진단, 치료하지 않으면 사망에 이를 수 있다. 비만약을 복용하고 급사에 이를 수 있다. 어디 이 뿐일까. 우리는 병원에서 의사가 처방한 약물을 복용하고 나서 심장이나 신장, 간장에 문제가 발생하여 갑작스럽게 또는 서서히 죽어나가도 아무런 문제제기를 하지 못한다. 약물 부작용에 대하여 의사나 환자 모두 잘 몰라도 너무나 모르기 때문이다.

 

모든 의약품은 기대하는 작용 뿐만 아니라 기대작용 외에 다른 작용을 할 수 있다. 다른 작용으로 나타난 인체반응(발진, 두드러기, 가려움 등)을 약물이상반응이라고 한다. 흔히 약물 부작용이라고 하지만, 부작용은 주된 작용이 아니고 부수적으로 나타나는 효과라는 점에서 엄밀히 구별되지만, 실무에서 약물이상반응이나 약물부작용은 같은 개념으로 사용한다. 'adverse drug reaction'의 개념은 ‘원하지 않은 다른 작용’이 정확한 개념으로 해석된다. 즉, 원래 A라는 효과를 기대하고 투약하였는데 B라는 효과가 나타난 것 역시 인체에 해가 없더라도 약물이상반응에 포함된다는 것이다.

 

경우에 따라서는 이러한 약물이상반응을 통해 약의 효능이 새롭게 발견된 경우가 종종 있다. 이를 ‘off label'이라고 표현하기도 한다. 예를 들어, 소화성 위궤양용제로 개발된 ’미스프로스톨 성분의 싸이토텍‘은 임상 특히 산부인과에서 ’자궁수축제‘로 사용된다. 일반인들이 복용한 경험이 있는 ’아스피린‘은 진통제보다 ’항혈전제‘로도 많이 사용되는 것과 같다.

 

약물이 인체에 들어가는 메커니즘은 가장 보편적인 방법인 경구로 복용하는 것이다. 좌약의 경우 항문을 통해 들어가는 것도 있고, 근육주사나 정맥주사를 통해 약물의 효력이 발생한다. 시간적으로 즉시 효과가 나타나는 것은 아무래도 혈관을 확보하는 정맥주사이고, 응급환자의 경우 중심정맥관을 통해 심장까지 약물이 직접 들어가는 경우 가장 신속한 효과가 발생할 수 있다. 주사를 통해 약물이 들어가는 속도에 따라 점적하는 방법도 있고, 일시에 들어가게 하는 방법도 있다.

 

약물이 인체에 들어가면 왜 부작용이 발생하는가.

아마도 그 이유는 외부의 물질이 몸속에 들어오는 경우 이를 이물질로 인식하기 때문일 것이다. 정도의 차이는 있지만, 두드러기나 발진, 가려움증이 생기는 것에서부터 심한 경우 아나필라틱 쇼크가 발생할 수도 있다.

 

30대 중반의 여성이 감기 기운이 있어서 약국에 가서 감기약을 구입하였다. 약사가 주는 일반 의약품인데 주된 성분은 아세트아미노펜이었다. 그리고 쌍화탕을 같이 구입하여 3일간 복용하였다. 일요일 오전 사타구니부터 가려움증과 발진이 발생하면서 얼굴이 붓는 증상이 생겼다. 일요일이었지만, 도저히 참을 수가 없어서 집근처에 있는 병원 응급실로 갔다. 응급실에서는 가려움과 발진에 대해서는 항히스타민제를, 감기몸살로 인한 근육통에는 진통소염제인 디클로페낙을 근육주사하였다. 그리고 귀가를 하였다. 밤이 되었지만, 상태가 개선되지 않았다. 그래서 이번에는 다른 병원 응급실을 내원하였다. 여전히 가려움을 동반한 발진증상을 호소하였지만, 응급실 의사는 항생제 처방과 디클로페낙 성분을 근육주사하였다.

 

그리고 퇴원을 하였는데, 상태는 개선되지 않았다. 다음날 오전 다시 두 번째 병원 응급실을 내원하였는데, 이번에는 가려움을 동반한 발진증상이 허벅지에 국한되는 것이 아니라 상복부까지 올라오고 있었다. 의료진은 그제서야 스티븐존슨증후군이 의심된다고 하면서 즉시 대학병원으로 전원을 의뢰하였다.

 

대학병원으로 전원되어 검사를 한 결과 스티븐존슨증후군이 진행되어 표피성괴사융해상태가 되어 양안의 각막이 전부 손상되어 각막을 이식해야 하는 상태가 되었다. 환자는 여러차례 각막이식술을 포함하여 할수 있는 치료를 다했지만, 결과적으로 양안이 실명이 된 상태가 되었다. 오호 통재라. 이러한 일이 나와 내 가족, 직장동료, 친구들에게 발생하지 않는다는 보장이 어디 있으랴.

 

대한민국에 의약품 제조 및 판매허가를 담당하는 기관은 식품의약품안전처이다. 그리고 의약품안전관리원에서 의약품 복용으로 인한 부작용 등에 관한 자료를 수집, 분석하여 의약품과 부작용 사이에 관한 인과관계를 규명하고 있다. 각 제약회사들이 모여서 한국제약협회를 만들어서 의약품 부작용에 관한 피해구제업무를 담당하고 있다.

 

아직까지 제약협회에서 의약품 부작용이 발생한 환자들에 대하여 개별적으로 피해구제업무를 어느 정도로 했다는 소식은 들어보지 못했다. 아마도 소비자들이 무지해서 그럴 수도 있을 것입니다.

 

필자는 위 사례에서 헌법재판소에 헌법소원을 제기한 상태이다. 보건복지부가 의약품 부작용 피해구제사업에 대하여 의료법에 형식적으로 명시만 해놓고 실질적인 구제에 관한 시행령, 시행규칙을 만들지 않아서 아무런 피해구제를 받지 못하여 건강권, 행복추구권 등이 침해되었다는 것이다. 2014년 중순경 다행히 보건복지부가 약사법 시행령, 시행규칙을 개정하여 이러한 피해구제업무를 할 수 있도록 하였지만, 법이라는 것이 장래를 향해서만 효력이 발생하다보니 그 이전에 부작용이 발생한 경우 아무런 구제책이 되지 못하는 문제가 있다.

 

대구에 있는 대학병원에서 있었던 일이다. 50대 중반의 여성이 오른쪽 4,5번째 손가락, 손바닥, 얼굴 및 무릎이 저리고 남의 살같이 느껴지는 증상이 있어어 응급실에 내원하여 뇌 MRI, MRA 촬영결과 좌외측 시상(left lateral thalamus) 부위에 뇌경색이 진단되어 약물치료를 하기로 하였다. 입원 첫날은 항혈전제인 플라빅스(plavix), 아스트릭스(astrix) 및 항우울제인 에나폰(enafon)을 투여하기 시작하였고, 4일째부터는 항경련제인 카바마제핀(carbamazepin) 300mg 1/2정을 하루 2회씩 복용하였다. 항경련제를 복용한지 7일째 퇴원을 하면서, 11일치 처방을 받았다.

 

이후 환자는 외래로 진료를 받으면서 항경련제 카바마제핀을 추가로 처방받아서 복용하다, 퇴원한지 20일 정도 지나서 어지러움, 전신 위약감, 고열, 식욕저하 증상이 있어서 동네 의원에 내원하여 감기약으로 해열제인 타이레놀, 소화제인 속시나제 삼중정 및 디스피드정, 거담제인 아시스캅셀, 항생제인 세프라딘캅셀을 처방받아 복용하였다.

 

그런데 환자는 감기상태가 개선되지 아니하고 도리어 전신에 반점섬 발진 증상이 나타나 대학병원에 내원하자, 의료진은 감기약 복용을 금지시킨 다음 카바마제핀을 포함하여 타이레놀이 포함된 감기약을 각 처방해 주었다. 이후 피부발진은 약간 호전되었으니, 어지러움, 고열 증상 등은 계속되어서, 위 내시경 검사를 하였다. 내시경 검사상 경도의 위염이 있다는 진단을 받고 귀가하였는데, 전신위약감, 어지러움증, 오심, 두통, 열감 등 증상이 더욱 심해져 다시 응급실로 내원하였다. 환자의 가장 주된 증상은 어지럼증과 반점성 발진이었다. 응급혈액검사상 급성 간염이 의심되었고, 그 원인은 카바마제핀의 부작용으로 판단하고, 카바마제핀을 포함하여 신경과에서 처방한 약들을 전부 중단하였다. 의료진은 카바마제핀에 의한 드레스증후군(Dress Syndrome)으로 진단하고, 혈액투석을 하였다. 그러나, 환자는 혈액투석에도 불구하고 회복되지 못하고 전격성 간염으로 인한 간부전에 의한 출혈성 경향 및 간성혼수, 뇌압증가, 전신장기손상으로 사망하였다.

 

간략하게 보면, 손발 저려서 대학병원 가서 뇌경색 진단받고 항경련제 복용하다가, 중간에 감기약을 같이 먹고 나서 반점성 반점이 발생하였음에도 불구하고, 항경련제를 그대로 복용하다가 결국 전격성 간염으로 사망하게 된 사건이다.

 

카바마제핀을 투약할 경우, 피부 발진, 수포, 가려움, 손발 혹은 얼굴의 부종, 오심, 구토, 식욕저하, 황달 등의 부작용이 있을 수 있다. 이 중 피부 발진은 환자의 약 4%에서 나타난다고 보고되었다. 이러한 부작용은 약물 투여 용량의 과다보다는 약물 자체에 대한 과민반응에 기인한다고 한다. 드물기는 하나 환자 중 약 1/10,000 ~ 1/1,000에게는, 투약 후 대개 2~8주 사이에 항간질제 과민반응 증후군인 드레스 증후군이 발생할 수 있다. 드레스 증후군이 발생하면 발열, 발진, 호산구증가증, 내부 장기 손상, 간 독성 등의 증상을 보이며, 간 독성 증상으로는 급성 간염, 담도염, 황달, 간 부전 등이 있고, 드물지만 급성 간염의 합병증으로 광범위한 간세포의 괴사가 일어나면서 간성 혼수 및 간 부전이 발생하는 전격성 간염이 생길 수도 있다. 간 부전이 발생할 경우 신체 내부의 독성 물질이 배출되지 못하여 뇌기능 장애가 발생하고 간 기능 및 심폐 기능이 저하되어 다발성 장기 부전 증상이 나타날 수 있다. 간 부전은 예후가 좋지 아니하며 간 부전이 발생한 환자에게 의식 저하가 있는 경우 4주 이내에 사망할 확률이 80% 이상이다.

 

따라서, 뇌경색 치료 목적으로 카바마제핀을 투여하는 경우, 담당 의사는 환자나 보호자에게 부작용이 생길 수 있다는 점, 부작용이 발생한 것으로 의심될 경우 의사에게 알려야 한다는 점을 설명하여야 하고, 이상이 의심될 때는 3개월에 한 번 정도 혈액검사를 통하여 간 기능 이상 여부를 판별하여야 한다. 환자가 여러 종류의 약물을 복용할 경우, 어떤 약물의 효과는 다른 약물을 같이 복용함으로써 크게 바뀔 수 있다. 예상하지 못했던 약물 반응을 보이는 경우 의사는 항상 약물 상호작용의 가능성을 고려하여야 한다. 그리고 환자가 의사를 찾은 이유가 이전에 투약 된 약물의 부작용 때문일 수도 있다는 사실을 염두에 두어야 하며, 이는 약물 복용력에 대한 자세한 문진을 통하여 감별하여야 한다.

 

위 사건에서 법원은 ① 카바마제핀의 부작용으로 인한 드레스 신드롬의 발생확률이 매우 낮은 점, ② 설령 피고 병원이 망인에게 처음으로 카바마제핀을 처방할 때 약물의 부작용에 대하여 설명하였다 하더라도, 부작용 발생 확률이 낮을 뿐 아니라 다른 대체 약물 역시 어느 정도의 부작용이 있다는 사실에 비추어 보면, 망인이 위 처방에 따르지 않았을 것이라고 보기는 어려운 점(더구나 대체 약물 중 가장 흔하게 쓰이는 가바펜틴의 경우, 카바마제핀과 달리 의료 보험이 적용되지 않는다.), ③ 카바마제핀의 부작용이 그리 흔하게 발생하는 것은 아니고, 망인의 피부 발진 증상이 동아 내과 의원에서 처방받은 감기약 복용 이후 생겼으므로, 이 같은 사정을 듣게 된 의사로서는 피부 발진이 감기약 때문이라고 판단할 여지도 있었다는 점, ④ 망인에게 최초에 발생한 부작용은 망인의 특이 체질에서 비롯된 것으로 볼 수 있는 점, ⑤ 여기에다가 의료행위 자체가 가지는 위험성 및 불가예측성 등을 보태어 보면, 비록 피고 병원 의료진의 과실로 인하여 망인이 사망하였다 하더라도 이로 인하여 발생되는 모든 손해를 피고에게만 부담시키는 것은 형평의 원칙에 어긋난다고 할 것이므로, 피고의 책임 비율을 40%로 제한한다고 하였다. 즉, 환자가 약물부작용으로 사망을 해도, 병원책임은 50%가 넘지 않는다는 것으로 환자책임이 60%라는 것이다. 환자측과 병원측 전부 항소를 하지 않아 이 사건은 확정되었다.

 

의약품 부작용이 분명해도 병원책임은 50%가 되지 않는 것이 현 의약품 부작용에 대한 법원의 입장이다.

 

최근 20세 여성이 의학적인 치료를 중단하고 한약을 복용하고 나서 급성간부전으로 사망한 사건에서도 법원이 한의사에게 황달 증세 등 다른 증상이 나타났을 때 다른 병원으로 옮기는 조치를 하지 않은 과실과 설명의무 위반의 책임을 인정했다.(형사재판에서 피해자는 전원조치 여부와 무관하게 자가면역질환이나 특이체질, 해열제 부작용 등으로 사망하였을 가능성을 배제할수 없다고 하여, 한의사는 무죄판결을 받았다.)

 

법원이 의약품 부작용에 대하여 인과관계를 인정하는데 주저하고 있고, 나아가 인과관계를 인정하더라도 그 책임을 50%를 넘지 못하게 하는 이유는 무엇일까. 아무래도 의학과 인체의 불확실성때문일 것이다. 대한민국의 어떤 전문가라도 그 약 때문에 100% 악결과가 발생한 것이다라고 단정할 수가 없기 때문이다. 그러나, 이러한 법원의 소극적 태도는 약 부작용으로 인해서 생명, 신체의 법익이 침해된 환자 입장에서 보면 매우 불만적일 수밖에 없다. 환자 입장에서는 이러한 약물 외에 달리 스티븐존슨증후군이나 표피성 괴사융해가 발생할수 있는 원인이 없기 때문이다. 그 약을 복용했고, 그로 인해 반점 등 부작용이 발생하였으며, 이에 대한 치료가 적절히 되지 않아 스티븐존슨증후군이 진단되었기 때문이다.

 

의약품안전관리원이 발족했지만, 의약품 부작용에 대한 조사를 적극적으로 시행하는 것은 아닌 것 같다. 인력과 예산이라고 항변을 하겠지만, 법원에서 촉탁하는 사실조회에 대해서도 적극적으로 답변을 하려고 하지 않는다. 식약처에서 별도 조직을 만든 목적이 무엇인지 의심이 생기기도 한다. 심지어 의약품안전관리원이 위치한 곳은 어느 제약회사 건물이다. 더 이상 무엇을 기대할까. 오얏나무 아래에서 갓끈을 고치지 말고, 오이밭에서는 신발끈을 매지 말라고 하지 않았던가. 의약품안전관리원이 제약회사와 같은 건물에 위치해 있으면서, 제약회사에 대한 견제와 균형을 적절히 담당할 것이라는 기대를 하지 말아야겠다